[붙임 2] 집단 프로그램 신청서

2019년도 내 마음 쓰담쓰담’ 프로그램 신청서
성 명			학 년				성별	남 / 여
학 과			학 번
연락처(*필수)			이메일
프로그램명		내용			회기	일시			신청
Healing to You		생애 발달단계 중 과도기에 있는 대학생이 느낄 수 있는 심리불안과 정신적인 어려움, 각종 스트레스를 집단 미술 심리치료를 통해 안정시킬 수 있도록 돕고자 함			1	9.16.(월) 16:20~18:00
					2	9.23.(월) 16:20~18:00
플친맺기		자신의 생애 발달단계 과정을 살펴보고 자기개념을 재정립하고, 나아가 대인관계능력을 향상시키고자 함			1	9.17.(화) 16:20~18:00
					2	9.27.(금) 10:20~12:00
					3	10.1.(화) 16:20~18:00
아마존(아름다운 내 마음을 존중하자)		아마존을 훼손하듯이 자신을 훼손하며 지내는 대학생들에게 진정한 나를 만나고 치유하는 시간을 제공하고자 함			1	9.25.(수) 15:20~17:00
					2	10.2.(수) 15:20~17:00
I’m ok, You’re ok		잘 알지 못했던 자신을 이해하고 타인을 수용하는 능력을 향상시키는 과정을 통해 자신의 감정을 솔직하게 표현함으로써 건강하고 긍정적인 대인관계를 형성하도록 돕고자 함			1	9.19.(목) 16:20~18:00
					2	9.26.(목) 16:20~18:00
프로그램 신청 동기
프로그램을 통하여 성장하고 싶은 점

순천제일대학교 학생상담센터

'내 마음 쓰담쓰담' 프로그램 참여 서약서

나는 순천제일대학교 학생상담센터에서 진행하는 『내 마음 쓰담쓰담 프로그램』에 참여하는 동안 아래의 내용을 잘 지킬 것을 서약합니다.

첫째, 이 프로그램은 순천제일대학교 학생들의 건강하고 행복한 삶을 위해 마련된 소중한 시간입니다. 따라서 매 회기 진행되는 프로그램에  빠짐없이 성실하게 참여할 것을 서약합니다. 불가피한 사정으로 불참하게 될 경우 미리 지도자에게 알리겠습니다.

둘째, 프로그램 참여 중에 알게 된 다른 참여자의 개인정보 및 개인적인 내용에 대해

비밀을 유지할 것을 서약합니다.

셋째, 프로그램에 참여하면서 다른 참여자의 의견을 경청할 것이며, 참여자들을 신뢰하고 존중할 것을 서약합니다.

2019.    .     .

서약자:                     (서명)

순천제일대학교 학생상담센터

2019학년도 개인정보 수집·이용 동의서
순천제일대학교 학생상담센터가 취급하는 모든 개인정보는「개인정보 보호법」등 관련 법령에 근거하거나 정보주체의 동의에 의하여 수집, 보유, 처리되고 있습니다. 학생상담센터는 이용자의 개인정보 보호 및 권익을 보호하고 개인정보와 관련한 이용자의 고충을 원활하게 처리할 수 있도록 「순천제일대학교 개인정보처리방침」을 준수하고 있습니다.
1. 수집이용 목적	상담 신청	- 심리검사 실시 및 해석 서비스 제공 - 개인상담·집단상담 등의 심리지원 서비스 제공 - 심리상담 예약 관리 및 수요자 맞춤형 상담 진행
2. 수집항목	필수	- 성명, 학번, 휴대폰번호, e-mail
3. 보유기간	5년	- 동의서 작성일로부터 5년(5년째 되는 해의 12월 31일 폐기) - 삭제 요청 시 즉시 파기합니다.
□ 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 필수 항목의 동의를 거부할 경우 프로그램 참여에 제한을 받을 수 있습니다.
『개인정보보호법』에 의거 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
성 명 (서명) 2019. . .
순천제일대학교 학생상담센터장 귀하