립뷰마스크 세트 지원 수기신청서(기관)

신청자 인적사항

※ 공란없이 모두 기재해주세요.

기관명
지원 물품 수령 정보 *대표 수령으로 신청할 경우 물품을 지원받게 될 기관 정보를 모두 입력해주세요		기관명	수량
		ex. ㅇㅇ 초등학교	10 세트
신청자 휴대전화
이메일
주소	우편번호
	도/광역시
	시/군/구
	읍/동/로
	상세주소

구분	지원 물품 희망 수량 총 세트 (립뷰마스크 완성품 1개 + 교체용 마스크 14매 =1세트) * 최대 신청 가능 수량은 기관 30세트 입니다.
* 립뷰마스크 세트 제공 받는 분은 향후 립뷰마스크 관련 만족도 조사에 응해야 하며 립뷰마스크 수령 후, 수업사진, 사례소개 등 작성하여 메일로 발송할 것을 확인하였습니다. 확인 □(체크)

세트 신청 내용

지원필요성

※ 립뷰마스크 세트가 필요한 사유에 대해 구체적으로 서술해주세요.

(예시: 청각장애인의 경우 학교생활, 시설 및 기관 종사자의 경우 사용 목적, 치료 목적 등 기재)

※ 필요사유 불충분 시 세트지원 대상으로 선정되지 않을 수 있습니다.

개인정보 제공 및 활용 동의사항 (신청자 및 보호자가 작성)

항목	세부내용
개인정보 수집·이용 동의	11번가 ‘청각장애인의 소통을 위한 립뷰마스크 지원사업’, (사)사랑의달팽이 립뷰마스크 지원사업을 위하여 수집하는 신청자(보호자 포함)의 개인정보 및 상기 입력사항은 대상자 심사를 위한 자료로 이용됩니다.
개인정보 제공 동의	신청자 및 보호자의 개인정보 및 상기 입력사항은 11번가 ‘청각장애인의 소통을 위한 립뷰마스크 지원사업’, (사)사랑의달팽이 립뷰마스크 지원사업 진행을 위해 필요시 제 3자에게 제공 됩니다.

위 개인정보 수집 및 이용, 제공에 동의하십니까?

동의함    □

본인은 ｢개인정보 보호법｣등에 의해 보호되고 있는 본인(신청자 및 보호자 포함)에 관한 각종 개인정보자료를 동법 규정에 따라 11번가, (사)사랑의달팽이에 제공하는데 동의합니다. 또한 본인(신청자 및 보호자 포함)이 동의하고 서명한 ｢개인정보 제공 및 활용 동의사항｣은 유효하다는 것을 인정합니다.

20   .      .         개인정보 제공자 :             (서명은 성함 입력으로 대신합니다.)

신청자명
대표전화		휴대전화
이메일
위 내용이 사실과 다르거나 기재사항이 불충분 할 경우 지원 제외 등 선정에서 불이익이 될 수 있음을 인지하며 본 신청서를 제출합니다. 신청일 : 20 . . 신청자 : (사)사랑의달팽이 회장 귀하

* 메일 발송 : jesim@soree119.com / 복지사업팀 심정은