2024 볼보자동차코리아 장애어린이

보조기구 지원사업 신청서

성명

나이

세

장애유형/정도

가족사항

인 가구

경제사항

□수급 / □차상위 / □일반

월 건강보험료

기타 사항

(한부모, 조부모, 다문화, 시설, 다자녀, 교통사고후유장애 등 관련 사항 기재)

※ 위 정보 필수 기재_ 1페이지 작성 시 자동 기재

성   명

성  별

생년월일

.    .    .

나   이

연락처(보호자)

주   소

장애유형/정도

/

가 족 사 항

관계

성  명

나  이

동거여부

장애유형/정도

비고

세

( ○ / X )

/

세

/

세

/

세

/

세

/

기타 사항

(한부모, 조부모, 다문화, 시설, 다자녀, 교통사고후유장애 등 관련 사항 기재)

보호자 경제사항

□ 수급자  □ 차상위  □ 직장보험  □ 지역보험 □ 비보험 □ 기타 (            )

월 건강보험료

원 (*건강보험료 납입증명서에 근거한 금액으로 작성)

추천자 정보

(필수 기재)

성 명

기관명

직 위

핸드폰

유선전화

FAX

전자우편

주 소

지원 신청자는 2024 볼보자동차코리아 장애어린이 보조기구 지원을 받고자 위와 같이 지원 신청서를 제출합니다.

신청서에 작성된 내용이 사실과 다름 없음을 확인하고, 신청서에 작성된 내용이 사실과 다를 경우 지원이 취소 될 수 있으며, 이에 대한 어떠한 이의도 제기할 수 없음을 확인했습니다.

또한 지원신청자는 지원 금액을 초과한 비용은 본인이 부담해야하고, 초과한 비용을 본인이 부담할 수 없는 경우 지원에서 탈락되거나 지원이 취소될 수 있음을 확인했습니다.

2024년   월   일

지원 추천 기관:                   (직인)

지원 추천자:                   (서명)

※ 공문은 제출하지 않으셔도 됩니다. 위 기관 직인으로 갈음합니다.

신청 보조기구

품명(옵션)

사이즈

수량

신청금액

자부담

➀

원

원

➁

원

원

➂

원

원

합 계

원

원

신청 보조기구

사진

보조기구 사진

보조기구 사진

보조기구 사진

➀

➁

➂

가족사항(환경) 및 장애/불편사항

관련 내용 구체적으로 기술 /  교통사고 후유 장애일 경우 관련사항 기재

추천자 의견

대상 아동 신체 사진

(체간, 상지, 하지, 누워있는 자세 등 주요 신체 부위를 찍어주시면 됩니다. 특히 관절 변형 등이 심한 곳 을 우선으로 하시면 됩니다)

전신사진 첨부(흑백 X)

기타사진 첨부(흑백X)

개인정보 제공 동의서

1. 개인 정보 수집 및 이용에 대한 동의

개인 정보 수집 및 이용 목적

지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원

수집 및 이용하는 개인 정보 내용

지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보

개인 정보 이용 및 보유 기간

동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유

동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

귀하는 개인 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.

위와 같이 개인 정보 수집 및 이용에 동의하십니까?  □ 동의합니다  □ 동의하지 않습니다

2. 민감 정보 수집 및 이용에 대한 동의

민감 정보의 수집 및 이용 목적

지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원

수집 및 이용하는 민감 정보 내용

지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보

민감 정보 이용 및 보유 기간

동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유

동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

귀하는 민감 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.

위와 같이 민감 정보 수집 및 이용에 동의하십니까?  □ 동의합니다  □ 동의하지 않습니다

3. 개인 및 민감 정보 제3자 제공에 대한 동의

개인 및 민감 정보를 제공 받는 자

푸르메재단, 지원기업 및 심의위원

개인 및 민감 정보 이용 목적

지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원

제공되는 개인 및 민감 정보 내용

지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보

제공된 개인 및 민감 정보 이용 및 보유 기간

동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유

동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

귀하는 개인 및 민감 정보 제3자 제공을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.

위와 같이 제3자 제공에 동의하십니까?  □ 동의합니다  □ 동의하지 않습니다

4. 지원 사례 공개에 대한 동의(재단 홈페이지 및 SNS, 재단 제작물, 지정후원 기업 등)

지원 사례의 수집 및 이용 목적

지원 사업 결과보고 및 지원 사업 안내(홍보)

수집 및 이용하는 지원 사례 내용

이름

□ 실명  □ 가명

인적사항

□ 동의  □ 비동의

지원 내용

□ 동의  □ 비동의

사진 공개

□ 동의  □ 측면사진  □ 모자이크 처리  □ 비동의

개인 정보 활용 기간

동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유

동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

귀하는 지원 사례 공개를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.

위와 같이 지원 사례 공개에 동하십니까?  □ 동의합니다  □ 동의하지 않습니다

개인정보보호법 등 관련 법률에 의거해 상기 본인은 위와 같이 개인 정보 수집, 이용, 제공 및 활용에 동의합니다.

2024년   월   일

지원 신청자:           (서명)

지원 신청자의 (관계):           (서명)

개인정보관리책임자

소속

개인정보관리책임자

개인정보취급자

연락처

푸르메재단

경영기획실장

기업협력팀

02-6395-7121

한국식 나이로 기재(만나이 기재 X)

(ex: 초등학교 4학년일 경우

11세로 기재)

기관직인이 없는 경우 신청서 미제출로  간주

품명/옵션 상세기재 必

★추후 옵션변경은 불가/

확실한 품명과 옵션 기재

(사이즈 등 변경불가. 기재 전 확인必)

최대 250만원 내에서 물품신청 가능.

*복수품목 신청가능

*단 동일한 제품 중복신청은 불가

아동 전신사진)

심사시 참고자료. 컬러사진 첨부

아동 기타사진)

관절변형 등이 심한 곳 등 신체부위 컬러사진 첨부