스마트 보조기기 솔루션 장기 임대 신청서
① 신청자 (□는 해당란에 ☑ 표시)
성 명		주민등록번호	-
주민등록지 주소	( - )
연락처	전 화		휴대폰		팩 스	(선택)
② 장애 관련사항
가.등록장애인	주장애및장애정도		부장애및장애정도		종합장애정도
③ 신청 보조기기
제 품 명
활용목적
④ 사회활동(아래의 □ 중 해당하는 경우 ☑ 표시) ※평가우선기준 : 가>나>다>라
가.구직자	□취업훈련생 □구직자 □자격증보유자
나.학 생	□유치원 □초등 □중등 □고등 □전공과, 대학
다.취업자	□근로자 □자영업자
라.일 반	□가, 나, 다에 해당하지 않는 경우
⑤ 보조기기 보유내역 ※개인구매 또는 정부․민간 등 지원받은 경우 기재
구분	보유형태	제품명	수령(구매)일
1	□ 기관지원(기관명: ) □ 개인구매		년 월 일
2	□ 기관지원(기관명: ) □ 개인구매		년 월 일
⑥ 신청기기에 대한 특징, 사양 확인(□는 해당란에 모두 ☑ 표시)
본인은 ③항의 보조기기와 관련하여 제품 사양, 기능, 성능, 특징, 사용법, 임대일정과 관련한 정보를 (□홈페이지, □홍보물, □상담, □교육, □전시회, □기타)를 통해 확인하였습니다.
⑦ 법정대리인 ※만 19세 미만자의 경우 반드시 법정대리인이 동의하여야 합니다.
성 명		주민번호	000000-0
법적관계		연 락 처
⑧ 대필자(대리작성자) ※반드시 신청인의 동의를 받아 작성하여야 합니다.
성 명		관 계	※상세히 작성
전 화		휴대폰
상기와 같이 스마트 보조기기 임대를 신청하며, 수혜자로 선정될 경우 이용약관을 준수하겠습니다. 년 월 일 신 청 인 성명 : (서명 또는 인 ) 법정대리인 성명 : (서명 또는 인 ) 전라남도보조기기센터장 귀하