2024 이동보조기기 수리 사례 공모전 신청서
1. 신청자 정보				□개인 참가				□팀 참가(팀원: 명)
성 명	(팀 참가시 팀원 성명: )
이메일				연락처
2. 소속 정보
기관(업체)명									□소속없음
기관(업체)주소									□소속없음
3. 사례 정보
수리사례 주제
사례대상	□수동휠체어 □전동휠체어 □의료용스쿠터 □휠체어동력보조장치 □기타이동보조기기( )
	제조사				모델명

(확인사항)

1. 필수제출서류: 신청서, 수리 사례지, 개인정보수집·활용동의서, 수리사진원본

2. 추가자료: 수리 동영상, 부연설명을 위한 추가자료(형식 자유)※추가자료 제출시 가산점 부여

3. 제출 최소 기준 및 규격: (사진) 최소 10장, JPG/JPEG (동영상) 500MB 미만, MP4/WMV

4. 다작 응모 가능하나 중복 수상은 불가하며, 다작 응모 시 참가 신청서, 수리 사례지 추가 작성하여 제출

5. 접수처: ater@atrac.or.kr (문의: 070-7116-6570, 임상AT팀 이정연)

제출한 공모전 사례는 본 센터 홈페이지, 카페, 유튜브 등을 통해 공유될 수 있으며,

작성된 내용에 따른 어떠한 선정 결과에 이의제기 하지 않을 것임을 확약합니다.

신청서 제출 시 관련내용을 충분히 확인하고 동의함에 따라 본 공모전에 참가를 신청합니다.

2024년    월    일

신 청 인:              (서명)

경기도재활공학서비스연구지원센터장 귀중

2024 이동보조기기 수리 사례 공모전 수리 사례지
※작성 내용 또는 사진이 많을 경우 표편집(셀 크기변경, 셀 추가) 가능합니다. 모든 항목은 최대한 상세하게 기술하여햐 합니다. 누락이 있거나 구체적이지 않을 경우 심사에 반영됨을 안내드립니다.
수리사례 주제		예시) 전동휠체어 조이스틱 조작 이상으로 인한 조이스틱 점검 및 수리
수리영역	기기품목	□수동휠체어 □전동휠체어 □의료용스쿠터 □휠체어동력보조장치 □기타이동보조기기( )
	기기정보	제조사		모델명
수리 내용 및 과정	고장증상	예시) 전동휠체어 조작이 불가능하다는 이용자 의뢰로 수리 진행하였으며, 조이스틱 특정 방향으로 조작하면 조이스틱이 중립으로 이동하지 않음
	진단방법	예시) 조작 시 간헐적으로 에러코드 발생하며, 조이스틱 특정방향 조작 시 이물감 느껴짐
	수리과정	예시) 조이스틱 분해를 통해 내구 구조물 파손 확인 및 조이스틱 뭉치 점검
	사용공구	예시) 별렌치, 육각렌치, 드라이버(+)
사진	수리 전 (고장증상)	(사진) 수리 전 60mm×40mm ※ 셀 추가 가능		(사진) 수리 전 60mm×40mm ※ 셀 추가 가능
		예시) 에러코드 발생하여 조작이 불가능하며 조이스틱이 중립으로 이동하지 않음
	수리 과정	(사진) 수리과정 60mm×40mm ※ 셀 추가 가능		(사진) 수리과정 60mm×40mm ※ 셀 추가 가능
		(사진) 수리과정 60mm×40mm ※ 셀 추가 가능		(사진) 수리과정 60mm×40mm ※ 셀 추가 가능
		(사진) 수리과정 60mm×40mm ※ 셀 추가 가능		(사진) 수리과정 60mm×40mm ※ 셀 추가 가능
		예시) 에러코드 발생하여 조이스틱 분해 및 내부 구조물 상태 점검하였으며 부품 파손 확인
	수리 후	(사진) 수리 후 60mm×40mm ※ 셀 추가 가능		(사진) 수리 후 60mm×40mm ※ 셀 추가 가능
		예시) 부품 교체하여 주행하는 사진이며 조이스틱 중립으로 복귀 확인
종합의견		예시) 해당부위는 무거운 짐을 조이스틱에 걸어놓거나 외부 충격에 의하여 수리가 필요한 경우가 많으며, 이러한 상황을 사전에 예방하는 것이 중요하다.(수리에 대한 자신만의 노하우와 주의 사항 등 자신의 의견을 자유롭게 작성)

개인정보수집·활용동의서

■ 기본 개인정보 수집·이용(동의하십니까?  □ 동의함  □ 동의하지 않음 )

수집 및 이용 목적, 기간	2024 이동보조기기 수리 사례 공모전 심사 및 수상(5년)
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 연락처, 이메일, 기관명, 기관주소 등

■ 개인정보 제3자 제공(동의하십니까? □ 동의함  □ 동의하지 않음)

개인정보를 제공 받는 자	주무관청(경기도)
이용 목적 및 기간	재활공학서비스 실적, 관련 정책 방향 수립, 경기도지사상 신청 등(5년)
제공되는 개인정보 항목	인적사항(기본 개인정보), 이동보조기기 수리 사례 등

■ 홍보를 위한 정보 활용(동의하십니까? □ 동의함  □ 동의하지 않음)

수집 및 이용 목적, 기간	이동보조기기 수리 사례(5년)
홍보처	센터 홈페이지, SNS(페이스북 등), 보도자료, 사례집 등

ㆍ귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 공모전 심사 및 수상에 제한이 있을 수 있습니다.

ㆍ개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은

위와 같이 개인 정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2024년     월     일

성       명 :                  (인)

경기도재활공학서비스연구지원센터장 귀하

[개인정보 관리 책임자]

기관명	개인정보관리책임관	개인정보취급자	이메일	연락처
경기도재활공학 서비스연구지원센터	임상AT팀	임상AT팀	ater@atrac.or.kr	031)295-7363