[서식 1: 지원신청서] - 신청기관용(기관 담당자 기록)

2024년 [브리지스쿨] 보조기기 지원 프로그램 신청서
(접수번호: 2024 - )
1. 신청 기관 및 담당자
기 관 명		부 서 명
담 당 자	이 름		직통번호
직 급		E-mail	@
2. 인적사항
이 름		성 별		나 이	만 세	생년월일
주 소		연락처	(관계: )
사례모금	방송 출연 가능 온라인 모금 가능 출연 불가 ※ 사례모금 대상자로 선정될 경우, 추가 지원을 받을 수 있습니다.
현재 학력	미취학 어린이집 초등 중등 고등 기타( )
의료적 상황	장애	장애 유형 / 정도 :
비장애	진단명 / 진단일시 :
가족 사항	조손가정 한부모가정 다문화 2자녀 이상 시설 거주 해당 없음
경제적 상황	국민기초생활수급자 차상위계층 건강보험 *국민기초생활보장법상 생계, 의료, 주거, 교육급여 수급자 및 차상위 계층
주거 구분	자가 전세 월세/임대 의탁주거/무료임대 기타
월 소득	원	주 소득원
부채	유 ( 만 원) 무	발생 사유
거주 형태	아파트 ( 층) 단독주택 ( 층) 다가구주택 ( 층) 기타 ( )
엘리베이터 ( 유 / 무 ) 장애물 ( )
신체기능	이동	매우 양호 양호 보통 제한 매우 제한
의견:
감각	매우 양호 양호 보통 제한 매우 제한
의견:
일상 생활	매우 양호 양호 보통 제한 매우 제한
의견:
3. 보조기기 활용 이력 ※ 타 지원사업 선정 여부 필히 확인하시고 작성 부탁드립니다. (허위 작성 시 최종선정에 불이익이 발생할 수 있습니다.)
지원사업 선정 여부 (최근 3년)	1	※ 보조기기명 작성	지원 시기 / 지원처	/
2		지원 시기 / 지원처	/
3		지원 시기 / 지원처	/
사용 중인 보조기기	1		구매 시기 / 목적	/
2		구매 시기 / 목적	/
주 보조인	부모 교사 활동보조인 기타 ( )
4. 보조기기 지원 신청 (최대 3개 품목까지 신청 가능)
품목 1	제조사		제품명
단가	원	옵션
필요성	※ 신청 아동의 꿈, 장기적 자립 계획을 바탕으로 기재
활용 계획	※ 구체적인 활용 계획 및 장기적인 유지 관리 계획 필수 기재
품목 2	제조사		제품명
단가	원	옵션
필요성	※ 신청 아동의 꿈, 장기적 자립 계획을 바탕으로 기재
활용 계획	※ 구체적인 활용 계획 및 장기적인 유지 관리 계획 필수 기재
품목 3	제조사		제품명
단가	원	옵션
필요성	※ 신청 아동의 꿈, 장기적 자립 계획을 바탕으로 기재
활용 계획	※ 구체적인 활용 계획 및 장기적인 유지 관리 계획 필수 기재
5. 신청 세부 내용 및 기대효과
의료적 상황	※ 현재 상태, 재활 계획 등 상세히 작성
사회/경제적 상황	※ 사실 (Fact) 서술
담당자 의견	※ 아동과 가정의 활용 의지가 드러날 수 있도록 필요성 제시 및 담당자 의견
6. 대상 아동 사진 (체간, 상지, 하지, 누워있는 자세 및 변형 등이 심한 곳 등 현재 상태를 확인할 수 있는 사진) ※ 원본 사진 파일은 이메일로 첨부, 최소 4장 제출 필요
※ 타 기관 (국가 및 민간 후원기관 등) 과의 중복 지원은 불가함 ※ 2024년 월 일
	담당자	(인)
	기관명	(인)
희망브리지 전국재해구호협회 귀중

[서식 2: 개인정보 수집제공 동의서] - 신청기관용(신청 아동 및 가족 기록)

개인정보 수집제공 동의서

성  명

생년월일

주  소

연락처

〔개인정보 수집·이용에 대한 동의〕

1. 개인정보를 제공받는 기관 및 사업

- 기관 : 희망브리지 전국재해구호협회

- 사업 : 2024년 아동청소년 위기중증질환 의료지원사업 [브리지 스쿨]

2. 개인정보화일(DB)의 수집의 목적

- 지원 사업 대상자 선정 및 관리

- 지원 사업의 통계, 연구, 자료집 발간 및 규정개선

3. 개인정보 수집 항목

- 지원 대상자의 정보(성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 등 지원 신청 관련 구비서류 상의 개인정보)

4. 개인정보 이용 및 보유기간

- 이용기간 : 지원 결정연도로부터 5년간

- 보유기간 : 지원 결정연도로부터 5년간

개인정보보호법 제 15조, 제 22조 규정에 근거하여 보조기기 지원 프로그램에 필요한 항목(지원 신청 관련

구비서류 상의 개인정보)에 대해 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의하십니까?

필수체크	□ 동의함 □ 동의하지 않음

〔민감 정보 수집·이용에 대한 동의〕

1. 민감 정보의 수집의 목적

- 지원 사업 대상자 선정 및 관리

- 지원 사업의 통계, 연구, 자료집 발간 및 규정개선

2. 민감 정보 수집 항목

- 지원 대상자의 정보(병력, 신체적 장애유무 등 건강에 대한 개인정보)

3. 민감 정보의 이용 및 보유기간

- 이용기간 : 지원 결정연도로부터 5년간

- 보유기간 : 지원 결정연도로부터 5년간

개인정보보호법 제 15조, 제 22조 규정에 근거하여 본인의 민감 정보를 제공할 것을 동의하십니까?

필수체크	□ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 개인정보 및 민감 정보 제공에 동의한 정보는 위의 기재된 목적 외에는 사용되지 않으며, 제공된 개인정보의

이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

※ 귀하는 개인정보 및 민감 정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 해당 지원사업의 지원이 어려울 수 있습니다.

아동이 건강상의 이유로 동의를 받을 수 없는 경우 법정대리인의 동의가 필요합니다. (해당자만 기입)

법정대리인 동의] 본인은 환자의 법정대리인으로서, 상기 정보제공사항에 대해 동의합니다.

해당자만 기입	□ 동의함 □ 동의하지 않음

〔홍보 동의(필수)〕

홍보의 목적	① 지원을 받은 후 감사의 마음과 희망의 메시지 전달 ② 아름다운 나눔문화 확산
홍보 동의 여부	□ 동의함 □ 동의하지 않음
홍보 매체	동의하신다면 아래의 매체 중 가능한 곳에 체크해주시기 바랍니다. □ 모두 가능 □ TV □ 라디오 □ 신문 및 잡지(보고서) □ 인터넷 매체(SNS등) □ 희망브리지 사내홍보(외부 매체홍보 아님)

동의일 (필수)	년 월 일
서명 (필수)	환자성명 : (인/서명) 보호자(법정대리인) : (인/서명) 보호자(법정대리인)연락처 : 환자와의 관계 :

희망브리지 전국재해구호협회 귀중

개인정보보호법 제22조 제5항에 따라 개인정보처리자는 만14세 미만 아동의 개인정보를 처리하기 위하여 이 법에 따른 동의를 받아야 할 때에는 법정대리인의 동의를 받아야 함. 이 경우 법정대리인의 동의를 받기 위하여 필요한 최소한의 정보는 법정대리인의 동의 없이 해당 아동으로부터 직접 수집할 수 있음.

개인정보보호법 시행령 제 17조에 의거하여 동법 제22조 5항에 따라 만14세 미만 아동의 법정대리인의 동의를 받기 위하여 해당 아동으로부터 직접 법정대리인의 성명, 연락처에 관한 정보를 수집할 수 있음.

※ 모든 서류의 주민등록번호 뒷자리는 미기재 처리하여 제출(개인정보보호법에 따른 수집 불가)

[서식 3: 편지] - 신청기관용(신청 아동 및 가족 기록)

은 이러한 아이입니다!

아이의 꿈, 취미, 좋아하는 것에 대해서 자유롭게 들려주세요 :)

☆ 작성해주신 내용은 아이가 지원 결정이 된 이후, 희망브리지에서 아이를 더 잘 도와주기 위한 자료로 쓰일 예정입니다.