		접수일자	2023년 월 일
디지털 접근 보조기기 패키지 지원사업 신청서

1. 추천 기관 정보
기 관 명			대 표 자
기관주소
홈페이지
담당자	이름			소속/직위
연락처	Tel			H.P
	FAX			E-mail

2. 일반정보
성 명			성별		□ 남 □여
생년월일			이메일
주 소
연락처	□			□
경제사항	□ 건강보험 □ 차상위계층 □ 기초생활수급권자
소 속	□ 직장인	직장명(필수입력):
	□ 학생	학교명(필수입력):
	□ 기타	기타내용(필수입력):
	□ 소속없음

3. 질환관련 정보
장애 유형	□ 뇌병변 □ 지체 □ 시각 □ 중복(뇌병변, 지체, 시각)	등급	□ 심한 □안심한
장애 히스토리	※ 장애 원인, 발생 시기 및 진단 받은 병명을 중심으로 신청자의 장애 히스토리 기입
사 용 중 인 보 조 기 기	※ 주요 사용 기기, 내용, 사용시간, 구입경로(건강보험, 바우처 등)

4. 장애정도
상 지 기 능	우 세 손	□ 오른손 □ 왼손
	□ 가능(수의적 움직임 완전 수행) □일부가능(수의적 움직임 부분 수행) □불가능
하 지 기 능	□ 가능(수의적 움직임 완전 수행) □일부가능(수의적 움직임 부분 수행) □불가능
체 간 기 능	□ 가능(수의적 움직임 완전 수행) □일부가능(수의적 움직임 부분 수행) □불가능
시 각 결 함	□ 없음 □ 중심시야장애 □ 주변부시야장애 □ 매체혼탁 □ 비특이성(전반적)시력장애 □ 편측무시 □ 복시 □ 전맹 □ 기타( )
인 지 수 준	□ 높음 □ 보통 □ 낮음 □ 매우낮음 □ 측정불가
의 사 소 통	□ 완벽한 문장 □ 간단한 문장 □ 단어&구 □ 무의미한 소리 □ 의사소통 불가
주 요 신 체 기 능 상 태	※ 현재 기준 신체 활용 가능한 수준 및 통증, 제한점 등 상태 기입 (디지털 접근 보조기기와 관련된 내용)

5. 정보접근 관련 사용수준
보 유 여 부 (중복체크가능)	□ 컴퓨터(노트북) □ 태블릿PC □ 스마트폰 □ 시각보조기기 □ 없음 □ 기타( )
활용정도 (중복체크가능)	□ 검색 □ 문서작성 □ SNS&채팅 □ 게임 □ 정보획득(글, 제품 등) □ 활용안함 □ 기타( )
보조기기 사용여부 (중복체크가능)	□ 사용안함
	□ 사용 중(하단 표기) (□ 휠체어 □ 랩보드 □ 높낮이책상 □ 거치대 □ 기타 ( )
키보드 사용수준	□ 양손 입력 가능 □ 한손으로 입력 가능 □ 일부 손가락만 입력 가능 □ 사용 불가
마우스 사용수준	□ 마우스(커서이동, 클릭, 스크롤) 전부 가능 □ 마우스 일부만 가능 □ 사용 불가
스위치 사용수준	□ 스위치 필요하지 않음 □ 두 개 이상의 스위치 누르기 가능 □ 한 개의 스위치만 누르기 가능 □ 사용 불가
거치대 사용수준	□ 키보드 및 마우스 거치대 필요하지 않음 □ 키보드 및 마우스 거치대 일부 사용 □ 키보드 및 마우스 거치대 사용 불가
자세 사용수준 (착석기기, 책상, 팔 받침대 등)	□ 자세 보조기기 필요 없이 독립적으로 정보접근 기기 활용 □ 자세 보조기기 일부 사용하여 정보접근 기기 활용 □ 자세 보조기기도 사용 불가

6. 평 가 사 진(사진 수량 제한 없으며, 사진 첨부 후 별도제출 요망)
신 체
사 진 (50×40)	사 진 (50×40)	사 진 (50×40)
정보 접근 활용 방법
사 진 (50×40)	사 진 (50×40)	사 진 (50×40)
기 타(보유기기 사용 환경 등)
사 진 (50×40)	사 진 (50×40)	사 진 (50×40)

7. 추 천 기 기
No.	보조기기	No.	보조기기
1	사 진 (60×40)	2	사 진 (60×40)
	기 기 명:		기 기 명:
	옵 션:		옵 션:
	판 매 처:		판 매 처:
	가 격:		가 격:
	추천 사유		추천 사유
No.	보조기기	No.	보조기기
3	사 진 (60×40)	4	사 진 (60×40)
	기 기 명:		기 기 명:
	옵 션:		옵 션:
	판 매 처:		판 매 처:
	가 격:		가 격:
	추천 사유		추천 사유

8. 종 합 평 가
지 원 보 조 기 기 활 용 목 적	※ 지원 대상자의 시점으로 작성해주세요.
전 문 가 의 견	※ 신청 기기별 필요사유와 활용계획을 포함하여, 보조기기의 기대효과를 서술해주세요.

상기와 같이 디지털 접근 보조기기를 신청하며, 본 신청서에 기재된 내용이 사실과 다름없으며 사실과 다를 경우 발생할 수 있는 불이익에 대해 책임질 것을 동의합니다.

2023년     월     일

대  상  자 :                   (인)

보  호  자 :                   (인)

기관담당자 :                   (인)

경기도재활공학서비스연구지원센터장 귀하

※ 제출서류 : 1. 지원사업신청서 및 개인정보수집이용동의서 각1부

2. 장애인등록카드(복지카드) 사본 또는 장애인증명서 1부

3. 대상자의 사진(일상생활 및 학교생활 사진)

4. 기초생활수급자 또는 차상위계층 증명서, 건강보험납입증명서 1부(해당자)

개인정보 수집·이용 동의서

■ 기본 개인정보 수집·이용(동의하십니까? □ 동의함, □ 동의하지 않음)

수집 및 이용 목적, 기간	「디지털 접근 패키지 보조기기 지원사업」지원 대상자 선정(사업수행기간)
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일 등

■ 고유식별정보 수집·이용(동의하십니까? □ 동의함, □ 동의하지 않음)

수집 및 이용 목적, 기간	「디지털 접근 패키지 보조기기 지원사업」지원 대상자 선정(사업수행기간)
수집하는 고유식별정보 항목	주민등록번호, 복지카드

■ 민감정보 수집·이용(동의하십니까? □ 동의함, □ 동의하지 않음)

수집 및 이용 목적, 기간	「디지털 접근 패키지 보조기기 지원사업」지원 대상자 선정(사업수행기간)
수집하는 민감정보 항목	장애유형 및 등급, 장애원인, 장애상태 등

■ 개인정보 제3자 제공(동의하십니까? □ 동의함, □ 동의하지 않음)

개인정보를 제공 받는 자	사회복지공동모금회, 심사위원, 납품업체 등 사업 관계자
이용 목적 및 기간	지원대상자 심사 및 지원품목 선정, 제품지원 등(사업수행기간)
제공되는 개인정보 항목	인적사항, 장애유형 및 등급, 신청 보조기기 등

■ 홍보를 위한 정보 활용(동의하십니까? □ 동의함, □ 동의하지 않음)

수집 및 이용 목적, 기간	현장평가, 기구적용 사진 및 동영상 활용 등(2년)
홍보처	센터 홈페이지, SNS(페이스북 등), 보도자료, 사례집 등

ㆍ귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 보조기기 지원 및 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.

ㆍ개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은

위와 같이 개인 정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2023년      월      일

성      명 :                     (인)

법정대리인 :                     (인)

※ 만 14세 미만의 아동이거나 인지 및 판단 능력의 제한이 있는 경우

반드시 법정대리인의 동의가 필요함으로 해당란에 서명하시기 바랍니다.

경기도재활공학서비스연구지원센터장 귀하

[개인정보 관리 책임자]

기관명	개인정보관리책임관	개인정보취급자	이메일	연락처
경기도재활공학 서비스연구지원센터	경기도재활공학서비스연구지원센터		atrac@atrac.or.kr	031)295-7363