활용계획서 ※ 대필(대리)하여 신청서를 작성하는 경우에는 신청자의 활용여건, 신청서 및 활용계획서 작성요령을 참고하여 작성요망(타인의 활용계획서와 동일한 경우，허위사실 기재시 불이익을 받을 수 있음)
①신청사유	※ 보조기기 필요성을 자세히 기재
②장애정도	※ 장애정도를 파악할 수 있도록 장애부위 및 신체 불편사항을 신청 보조기기의 적합성을 고려하여 자세히 기재
③사용용도	□ 취업활동(근로,구직) □ 학습활동 □ 의사소통 □ 여가활동
④직업유형 ※해당사항에 체크 (중복선택 가능)	□ 전문직(교수, 교사, 의료인, 문학가, 예술가, 방송인, 정치인, 기타[ ]) □ 안마사 □ 사무관리직 □ 생산/기술직(단순노무) □ 전업주부 □ 판매/서비스직 □ 사회복지시설 관련 종사자 □ 학생 □ 자원봉사자( 개월) □ 무직 □ 기타( ) ※ 기타는 공무원․교사 임용시험 준비생, 사법시험 등
⑤보조기기 대체수단	※ 신청 보조기기를 사용하지 않을 경우 대체할 수 있는 수단 또는 현재 사용하고 있는 보조기기를 자세하게 기재
⑥사용기간	□ 1년 미만 □ 1년 □ 2년 □ 3년 □ 4년 □ 5년이상
⑦활용계획	가. 사용시간 : 일주일에 총 ( )회, 총 ( )시간 사용 나. 주요 사용계획<※ 신청서 작성요령의 ‘작성예시’ 참고>