[실습-서식 4] 현장실습 참여 개인정보동의서

2025년 현장실습 참가자 개인정보 활용동의서

학생

성명

주민등록번호

학과명

학 번

연락처

전화:                             휴대폰:

□ 개인정보 수집 · 이용 내역

▶ 필수

항목	수집 목적	보유□이용기간
성명, 학과명, 학번, 연락처	학생 교육의 운영□관리	교육에 필요한 보존기한 완료시까지 5년

□ 주민등록번호 활용 안내

항목	활용 목적	활용 법적 근거
주민등록번호	학생 보험가입	개인정보보호법 제3장 제15조(개인정보의 수집□이용)

☞ 위와 같이 주민등록번호를 활용하는 것을 확인하였습니다.          [          ]

※ 본 「20   년 현장실습 참가자 개인정보 활용동의서」에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 보험가입 및 학생지원비 지급 등 대학의 지원을 받지 못할 수 있습니다.

■ 개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?  □ 동의함 □동의하지 않음

본인은 위의 내용을 충분히 숙지하였으며, 교육운영과 상해보험 가입을 위해

개인정보를 수집, 활용, 제공하는 것에 동의합니다.

20    년     월    일

교육생 :                (서명 또는 인)

순천제일대학교 현장실습지원센터장 귀하