(붙임 1)

순천시 인재육성장학금 신청서

분야	�성적우수		특기(�국내�국제�꿈응원			�학력신장			�다자녀	�청향			�희망드림				�국제교류
학 생 정 보	성명					생년월일						성별				남 / 여
	주소
	학교명						학부/학과							학년
	휴대전화			학 생)					자택전화
				보호자)					E_mail
순천시인재육성장학회 장학금지급규정 제7조 규정에 의거 순천시 인재육성 장학회 장학금 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (인) (재)순천시인재육성장학회 이사장 귀하
첨부: ① 순천시인재육성장학금신청서(공통) ② 개인정보 수집‧이용 및 제공‧조회 동의서(공통) ③ 주민등록 등본(공통) ④ 가족관계증명서(공통) ⑤ 재학증명서(공통) ⑥ 통장사본(공통) ⑦ 직전학기 성적증명서(해당자) ⑧ 건강보험료 납부확인서(해당자) ⑨ 건강보험 자격확인서(해당자) ⑩ 장학금 수혜 확인서(해당자) ⑪ 각 분야에서 요구하는 자료(해당자)
타장학금 수령여부		기타 (기관단체명)						원			수령일
읍면동 확 인 사 항		확 인 내 용									확 인 자
		① 학생 및 부모 최근 6월간 관내 거주 확인 ( )									읍면동 직 성명 (인)
		② 건강보험 납부확인서 및 자격확인서 확인 ( )
		③ 기타 첨부서류 확인 ( )

(붙임 1-1)

장학금 수혜 확인서

학 교 명		학 과		학 년
성 명		학 번
주 소
○ 장학금 수혜 여부 (당해 학년, 1학기 2학기 모두)
학 기	장학금			비 고
	장학금명	금 액(원)	지급일자
년 학기
년 학기
년 학기
년 학기
년 학기
※ 장학금 수혜금액 없을 경우 금액란에 “해당없음” 기재 바랍니다. 상기와 같이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 학교장 (인) (재)순천시인재육성장학회이사장 귀하

※ 반드시 학교 직인 날인

(붙임 1-2)

순천시 인재육성 장학금 지원대상자 추천서

1.  지원대상자 인적사항

○ 학     교 :

○ 학     년 :

○ 성     명 :                           (성별 :  남,      여  )

○ 생년월일 :

2.  추천 사유 및 내용(필요시 증빙자료 첨부)

년     월     일

학교장/읍면동장             (인)

(재)순천시인재육성장학회이사장 귀하

(붙임 1-3)

공 적 조 서

(앞면)

(1)성 명	(한자)
(2)생년월일								(3)군번 (군인의 경우)
(4)국적 (외국인의 경우)
(5)주 소
(6)직 업	(7)소 속
(8)직 위	(9)직급․계급	(10)근무기간
(11)공적요지 (50자 내외)	(12)공적분야코드			-
(13)추천훈격		(14)추천순위
조 사 자
(15)소 속		(16)직 위
(17)직 급		(18)성 명	(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 추천관 직위 읍면동장 직인

(뒷면)

주 요 학 력 및 경 력
(19) 년 월 일	(20) 이 력	(21) 년 월 일	(22)이 력
～		～
～		～
과거 포상기록(훈장․포장․표창별 기록)
(23) 년 월 일	(24) 내 용	(25) 년 월 일	(26)내 용
(27) 공 적 사 항

공 적 요 약 서

주 소	성 명	공 적 내 용	비고
		○ 휴먼명조 13P 통일

(붙임 1-4)

현 지 조 사 확 인 서

1. 인적사항

주 소
성 명			생년월일

2. 현지조사 확인내용

◦ 공적사항 : (공적내용과 일치여부)

◦ 품    성 :

◦ 지역여론 : (공․사생활 등)

년     월     일

(현지조사자)

소  속 :

직  위 : 읍·면·동장         성  명 :          (인)

(재)순천시인재육성장학회이사장 귀하

(붙임 1-5)

자   기   소   개   서

성 명		성 별	□ 남 □ 여
학교/학년		생년월일
특기분야

※ 자기소개서 작성 안내

□ 작성내용 : 다음 내용을 포함하여 작성

① 자기 소개          ② 지원 동기         ③ 전공분야 및 성취 노력

④ 향후 역량계발 계획   ⑤ 본인 재능을 활용해 우리 지역을 위해 하고 싶은 일

□ 작성규격 : 휴먼명조 13포인트, 줄간격 160%, A4 1장 이내

□ 유의사항 : 작성내용에 학교, 성명 등 학생을 특정할 수 있는 정보를 기재하지 말 것

2024.   .   .     지 원 자 :            (서명 또는 인)

(재)순천시인재육성장학회 이사장 귀하

(붙임 1-6)

자  기  계  발  계  획  서

성 명		성 별	□ 남 □ 여
학교/학년		생년월일
특기분야

○ 총 지원액(원) : O백만원

○ 사용기간 : 장학금 수령일 ~ 2025. 11.

○ 세부내역

구 분	세부항목	산출근거	금액(원)	지출방법	비고
총 계
OO년 OO월	소계
	피아노 학원비	100,000×3월	300,000	카드결제	전문교육과정 연계비
	악기 구입	1,000,000×1개	1,000,000	카드결제	재능계발 활동비
	.	.	.	.	재능계발장소 연계비
	.	.	.	.	훈련비
OO년 OO월	소계

학생명 :                          (서명 또는 인)

보호자(법정대리인) 성명 :           (서명 또는 인)

(재)순천시인재육성장학회 이사장 귀하

(붙임 3)

개인(신용)정보 수집‧이용 및 제공‧조회 동의서

재단법인 순천시인재육성장학회 장학금 신청에 관련하여 본인의 개인정보를 수․집‧이용하거나 제3자에게 제공‧조회하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」15조, 제17조, 제24조,「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」(이하'신용정보법') 제32조, 제33조 및 제34조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다.

이에 본인은 아래와 같이 본인의 개인정보를 수집‧이용 또는 제공‧조회하는 것에 동의합니다.

1. 수집‧이용 및 제공‧조회에 관한 사항
수집‧이용 및 제공‧조회 목적	장학금지원	￭ 장학금 선발 및 적격 여부 판단 ￭ 민원 처리 ￭ 법령상 의무 이행 등
	이중지원 확인‧반환 안내	￭ 이중지원 판단 및 확인 ￭ 이중지원 사유 해소를 위한 안내 ※ 이중지원 : 국가 또는 지방자치단체 및 공익법인, 학교로부터 명시적인 장학금을 지급받는 자는 제외하며, 수혜 장학금이 재단이 정한 장학금보다 적을 경우 수혜금액을 제외한 차액을 지급
수집‧이용 및 제공‧조회할 개인정보항목	￭ 개인 식별 정보 : 성명, 생년월일, 소속 학교, 주소, 전화번호 등 연락처 ￭ 장학사업과 관련하여 확인이 필요한 정보 : 주민등록등본 전산정보, 고객이 제공한 정보 등 ￭ 장학금 지원정보 : 장학금 종류, 지급 일시, 지급 금액 등 장학금 지원 내역 정보 ※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인(신용)정보도 포함됩니다.
제공‧조회 대상 기관	￭ 지방자치단체 및 지방자치단체에서 출연한 기관 ￭ 한국장학재단, 「한국장학재단 설립 등에 관한 법률」 및 동법 시행령에서 정하는 기관 및 단체 ￭「공익법인의 설립운영에 관한 법률」제2조에 따른 공익법인 중 장학금에 관한 사업을 하는 비영리재단법인 ￭「초중등교육법」제2조 및「고등교육법」제2조에 따른 학교,「근로자직업능력개발법」에 따른 기능대학,「평생교육법」제33조제3항에 따른 전문대학 또는 대학졸업자와 동등한 학력‧학위가 인정되는 원격대학형태의 평생교육시설 등 ￭「공직자윤리법」제3조의2에 정하는 공직유관단체 업무위탁업체에 대한 제공 - 수집‧이용에 동의한 정보 중 위탁업무 목적달성을 위해 필요한 정보에 한함
보유‧이용 기간	￭ 위 개인정보는 동의일로부터 5년 동안 위 수집‧이용 및 제공‧조회 목적을 위하여 보유‧이용됩니다. ￭ 정보제공자가 개인정보 삭제를 요청할 경우 즉시 삭제합니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	￭ 위 개인정보의 수집‧이용 및 제공‧조회에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 장학금 지원 신청‧선정‧지급 등과 관련하여 불이익을 받으실 수 있습니다.
수집‧이용 제공‧조회 동의 여부	위와 같이 본인의 개인정보를 수집‧이용하고 제공‧조회하는 것에 동의합니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인(신용)정보 수집‧이용‧제공 및 조회에 관한 안내문에 관하여 자세히 설명을 들은 것으로 합니다.

년      월      일

학생 :             (서명 또는 인)        부 :             (서명 또는 인)

모 :             (서명 또는 인)

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요합니다.

※ 학생, 부모(보호자) 모두 동의해야 함