순천제일대학교 간호학과 발전기금 참여 신청서

성명(상호명)		주민(사업자) 등록번호
구 분	□ 동문( ) □ 재학생( ) □ 학부모( ) □ 교직원( ) □ 법인단체( ) □일반( )
주 소 전 화	□ 자택 주소: □ 전화:
	□ 사무실 주소: □ 전화:
고유식별정보 수집/이용	주민등록번호를 발전기금 모금을 위하여 수집 · 이용에 동의합니다. ( )

기금구분		□ 일반기금( ) □ 지정기금( ▢장학 ▢교육 ▢연구 ▢기타: )
출연형태		□ 현금( ) □ 유가증권( ) □ 부동산( ) □ 기타( ) *부동산은 목록을 별도로 첨부할 것.
약정금액		일금 : 원정 (₩ )
분할납 (CMS 자동이체)	납부시작일	년 월 일	분납횟수	회
	월 납부금액	원	납 부 일	매월 일
	금융기관명		계좌번호
	동의	위와 같이 CMS 출금이체 신청에 동의합니다.( )
일시납 (무통장 입금)	납부예정일	년 월 일
	입금 계좌	□ 은행명: 광주은행 □ 예금주: 순천제일대학교 □ 계좌번호: 1107-020-364895

위와 같이 기부(약정)합니다.

년        월        일

신청인:                   (서명)